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Renouvellement de licence d'une fédération sportive

Questionnaire de santé "QS –SPORT"

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON

Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur,un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé?
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Je soussigné ............, adhérent ou responsable légal de l'adhérent,
  • Accepte sans réserve les termes du réglement relatif au fonctinnement du club
  • Autorise les responsables du club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident, y compris le transport de l'adhérent vers un établissemnt d'urgence médicale
  • Autorise l'utilisation des images vidéo et photographiques de l'adhérent sans limitation de durée au seul profit du C.S.G.L
  • En application de l'article 7 du décret n°2001-35 du 11 janvier 2001 relatif aux examens et prélèvements autorisés pour la lutte contre le dopage, autorise tout médecin agréé par le Ministère des Sports, dûment mandaté et cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d'un contrôle

Tous les adhérents et accompagnants se doivent d'adopter une attitude correcte et respectueuse envers les dirigeants, les entraîneurs et les autres patineurs. Ils s'interdisent toute déclaration ou comportement susceptible de nuire ou de porter atteinte à l'image du C.S.G.L

Le Club des Sports de Glace de Lyon décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol

Le club décline toute responsabilité envers les adhérents en dehors de leur propre entraînement